發(fā)布時(shí)間：2022-05-20信息來源：愛博諾德
引用本文:中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生眼科分會. 中國學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲備、眼軸長度、角膜曲率參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素專家共識（2022年） [J] . 中華眼科雜志, 2022, 58(2) : 96-102.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210603-00267.
https://mp.weixin.qq.com/s/k-SLt07jE3C-B34dSQIwOA
摘要
近視眼是影響我國兒童青少年眼健康的焦點(diǎn)問題。遠(yuǎn)視儲備是眼球發(fā)生近視前的屈光狀態(tài)，是眼軸長度與角膜及晶狀體等參數(shù)之間動態(tài)匹配的結(jié)果，對于近視眼防控意義重大。我國一直缺乏兒童眼球發(fā)育參數(shù)的指導(dǎo)依據(jù)以及遺傳因素影響的參考資料，尤其針對上述參數(shù)在兒童眼球正視化過程中變化規(guī)律的總結(jié)。為了促進(jìn)兒童青少年近視眼防控工作的標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范人群篩查和臨床治療，使社會各界對近視眼的預(yù)防干預(yù)和評價(jià)有據(jù)可依，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生眼科分會基于我國不同地區(qū)兒童青少年的屈光不正調(diào)查數(shù)據(jù)，針對我國學(xué)齡兒童正視眼在不同年齡段眼球遠(yuǎn)視儲備、眼軸長度和角膜曲率的參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素達(dá)成共識性意見。
正文
近視眼已成為影響我國兒童青少年眼健康的重大公共衛(wèi)生問題。兒童高度近視眼比例逐年增加，高度近視眼和病理性近視眼并發(fā)癥成為危害視覺健康的重要原因。最新研究結(jié)果顯示，只有當(dāng)兒童近視眼的干預(yù)效果達(dá)到70%及以上，才有望實(shí)現(xiàn)2030年的近視眼防控目標(biāo)［1］。在學(xué)齡兒童中盡早預(yù)防近視的發(fā)生和發(fā)展，對未來減輕視覺損傷具有重要意義。
眼球的遠(yuǎn)視儲備對于兒童近視眼防控意義重大。通過動態(tài)觀察兒童的遠(yuǎn)視儲備，可以分析不同地區(qū)、不同種族、不同年齡和性別兒童的屈光狀態(tài)變化趨勢，有助于制定相應(yīng)的近視眼防控政策；可以了解兒童在群體中遠(yuǎn)視儲備所處的水平和狀態(tài)及其消耗速度等，從而有針對性采取個性化近視眼預(yù)防和治療方法，延緩近視眼的發(fā)生和發(fā)展，避免可能帶來的視覺損傷。
眼球的遠(yuǎn)視儲備是眼軸長度與角膜及晶狀體屈光力等參數(shù)之間的動態(tài)匹配結(jié)果，各個參數(shù)也受到遺傳因素的影響。了解學(xué)齡兒童眼球正常發(fā)育過程中各個參數(shù)的變化規(guī)律，對于近視眼防控工作至關(guān)重要。然而，我國一直缺乏相關(guān)參數(shù)的參考依據(jù)。為了踐行預(yù)防為主的健康中國策略，促進(jìn)兒童青少年近視眼防控工作，規(guī)范開展人群篩查和臨床治療，并為評估近視眼預(yù)防措施的效果提供數(shù)據(jù)支撐，使包括家長及兒童青少年在內(nèi)的社會各界對近視眼防控及其評價(jià)有據(jù)可依，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生眼科分會基于我國不同地區(qū)兒童青少年的屈光狀態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)，針對我國學(xué)齡兒童正視眼的眼球遠(yuǎn)視儲備、眼軸長度和角膜曲率的參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素達(dá)成共識性意見。
一、參考區(qū)間的概念
參考區(qū)間又稱參考范圍、正常范圍、正常值等，是用來表示健康人群人體結(jié)構(gòu)、臟器功能和代謝水平的解剖、生理、生物化學(xué)指標(biāo)的總體均數(shù)區(qū)間估計(jì)，通常采用整體中間的95%范圍建立參考區(qū)間，如
±1.96s或第3百分位數(shù)（P3）~第97百分位數(shù)（P97）［2-3］。參考區(qū)間會因種族、性別、年齡、生長發(fā)育等因素有所不同，還受所處區(qū)域、經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等多因素［2］。近幾十年來，我國的社會經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展迅速，社會生活方式變化較大，兒童過早、過度用眼行為增多，眼球的遠(yuǎn)視儲備和眼軸長度等眼生物學(xué)參數(shù)的參考區(qū)間也發(fā)生了相應(yīng)變化，因此應(yīng)進(jìn)行必要更新加以規(guī)范；同時(shí)，應(yīng)注意相關(guān)參數(shù)受到地區(qū)、性別、生活用眼習(xí)慣等多種因素影響，在實(shí)際使用過程中須區(qū)別分析。
二、眼球的遠(yuǎn)視儲備
1.遠(yuǎn)視儲備的定義：一般情況下，新生兒的眼球?yàn)檫h(yuǎn)視狀態(tài)，屈光度數(shù)平均為+2.50~+3.00 D［4-5］，這種生理性遠(yuǎn)視稱為遠(yuǎn)視儲備。隨著生長發(fā)育，兒童青少年眼球的遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸降低，一般到15歲左右發(fā)育為正視眼（屈光度數(shù)為-0.50~+0.50 D之間）［6］，這個過程稱為正視化［7］。由于過早過多近距離用眼，部分兒童青少年在6歲前即已用完遠(yuǎn)視儲備，其在小學(xué)階段極易發(fā)展為近視眼。
2.遠(yuǎn)視儲備的檢測方法：準(zhǔn)確檢測遠(yuǎn)視儲備須在充分麻痹睫狀肌的基礎(chǔ)上進(jìn)行驗(yàn)光。臨床常用的睫狀肌麻痹藥物包括1%硫酸阿托品眼用凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液［8］。1%硫酸阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，適用于7歲以下兒童，使用方法為每天點(diǎn)眼2或3次，連續(xù)3 d。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于1%硫酸阿托品眼用凝膠，且作用時(shí)間較短，適用于7~12兒童，并可考慮作為替代品用于無法使用1%硫酸阿托品眼用凝膠者，使用方法為驗(yàn)光前相隔20 min點(diǎn)眼2次，1 h后驗(yàn)光［9］。0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液的睫狀肌麻痹效果在三者中最弱，適用于12歲以上人群或7~12歲近視眼兒童，使用方法為驗(yàn)光前點(diǎn)眼3次，每次1滴，間隔3~5 min，30~40 min后驗(yàn)光［8］。1%硫酸阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼后患者可能出現(xiàn)皮膚潮紅、口干、發(fā)熱、惡心嘔吐等全身癥狀，散大瞳孔后21 d內(nèi)有畏光、視近模糊等癥狀；用藥后按壓淚囊部位2~5 min，有助于減輕全身反應(yīng)。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液散大瞳孔后3 d內(nèi)患者有畏光、視近模糊癥狀。0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔后6~8 h內(nèi)患者有眼部畏光、視近模糊癥狀［10］。在使用過程中應(yīng)注意上述不良反應(yīng)，并根據(jù)年齡選擇合適的睫狀肌麻痹劑。
3.學(xué)齡兒童眼球的遠(yuǎn)視儲備：采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液行睫狀肌麻痹后進(jìn)行電腦驗(yàn)光［11］，以等效球鏡度數(shù)（球鏡屈光度數(shù)+1/2柱鏡屈光度數(shù)）表示。6~15歲學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲備的參考區(qū)間見表1和圖1。其中，6歲學(xué)齡兒童的遠(yuǎn)視儲備平均為+1.38 D，隨后遠(yuǎn)視儲備呈現(xiàn)逐漸減少趨勢，每年以平均+0.12 D速度減少，8~9歲階段的下降幅度最為明顯（+0.37 D），到達(dá)12歲時(shí)進(jìn)入正視眼的屈光度數(shù)范圍，15歲時(shí)約為+0.31 D。眼球遠(yuǎn)視儲備95%參考區(qū)間6歲時(shí)為+0.38~+3.63 D，其跨度為3.25 D；隨后參考區(qū)間逐漸縮窄，15歲時(shí)為 -0.38~+1.13 D，參考區(qū)間的范圍縮窄了約50%（1.51 D）。
表1 6~15歲學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲備的參考區(qū)間（D）
圖1 6~15歲學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲備發(fā)育曲線（P示百分位數(shù)；數(shù)據(jù)來自安陽兒童眼病研究［15］、山東兒童眼病研究［16］和甘肅等地區(qū)的調(diào)查［17］）
4.形覺剝奪性弱視：由于屈光間質(zhì)混濁(如先天性白內(nèi)障、角膜混濁等)，先天性上臉下垂遮擋視軸、不適當(dāng)?shù)恼谏w等形覺剝奪因素所引起的單眼或雙眼弱視。需要注意的是，正視眼與近視眼的早期遠(yuǎn)視儲備參數(shù)區(qū)間并非截然分開，少數(shù)個體可能出現(xiàn)交叉重疊［12］，在實(shí)際工作中對照參考區(qū)間應(yīng)綜合考慮。表1和圖1中6歲兒童的眼球遠(yuǎn)視儲備均值略大于深圳地區(qū)［13］和上海地區(qū)［14］采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液行睫狀肌麻痹后的電腦驗(yàn)光結(jié)果（+1.23 D和+1.07 D），與表1僅納入了始終未發(fā)生近視眼的兒童有關(guān)。
三、眼軸長度
1.眼軸長度的測量方法：臨床主要使用非接觸眼生物測量儀測量眼軸長度，簡便易行且精確度高。在嬰幼兒等無法配合注視的情況下，可考慮采用A超進(jìn)行測量。A超測量的反射處為后極部鞏膜的內(nèi)面，而光多普勒技術(shù)測量的反射處為視網(wǎng)膜色素上皮層，結(jié)果更加精準(zhǔn)。依靠眼軸長度數(shù)據(jù)，可顯著提高兒童青少年近視眼預(yù)測的靈敏度［18］，因此眼軸長度可作為兒童青少年近視眼防控工作中日常篩查和臨床診療的常規(guī)檢查指標(biāo)。由于病理性近視眼的并發(fā)癥如后鞏膜葡萄腫、黃斑病變等與眼軸過度延長密切相關(guān)，因此控制眼軸長度也是預(yù)防病理性近視眼的關(guān)鍵［19］。
2.學(xué)齡兒童的眼軸長度：新生兒的眼軸長度約為16.5 mm［4-5］，出生后3月齡時(shí)約為19 mm，9月齡時(shí)約為20 mm［20］；在3歲之內(nèi)增長較快，共約增長5 mm。3~15歲一般增長較為緩慢。
6~15歲學(xué)齡兒童眼軸長度的參考區(qū)間見表2和圖2。眼軸長度6歲時(shí)約為22.46 mm，隨后每年平均以0.09 mm的速度增長，7~8歲時(shí)增長幅度最為明顯（0.22 mm），15歲時(shí)約為23.39 mm。6歲時(shí)眼軸長度的參考區(qū)間為20.93~23.98 mm，其跨度超過3 mm；15歲時(shí)眼軸長度的參考區(qū)間為22.10~24.68 mm，跨度為2.58 mm。
表2 6~15歲學(xué)齡兒童眼軸長度的參考區(qū)間（mm）
圖2 6~15歲學(xué)齡兒童眼軸長度發(fā)育曲線（P示百分位數(shù)；數(shù)據(jù)來自安陽兒童眼病研究［15］、山東兒童眼病研究［16］和甘肅等地區(qū)的調(diào)查［17］）
四、角膜曲率
角膜曲率的測量方法較多，電腦驗(yàn)光儀和眼生物測量儀均可使用。學(xué)齡兒童的角膜曲率半徑比較穩(wěn)定，為7.80~7.84 mm，與健康成人的角膜曲率半徑7.77 mm非常接近。6~15歲學(xué)齡兒童角膜曲率半徑的參考區(qū)間見表3和圖3。
表3 6~15歲學(xué)齡兒童角膜曲率半徑的參考區(qū)間（mm）
圖3 6~15歲學(xué)齡兒童角膜曲率半徑發(fā)育曲線（P示百分位數(shù)；數(shù)據(jù)來自安陽兒童眼病研究［15］、山東兒童眼病研究［16］和甘肅等地區(qū)的調(diào)查［17］）
五、遺傳因素
近視眼是一類復(fù)雜性遺傳疾病，遺傳因素和環(huán)境因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中共同發(fā)揮作用。雙生子研究結(jié)果顯示，眼軸長度、晶狀體厚度和角膜曲率具有中度和高度遺傳性，估計(jì)其遺傳度范圍分別為40%~94%、89%~93%和41%~95%。我國藏族人大樣本群體全基因組關(guān)聯(lián)研究結(jié)果顯示，屈光度數(shù)的遺傳度為4%~21%［21-22］。因科研設(shè)計(jì)及分析方法不統(tǒng)一，加上環(huán)境觸發(fā)因素量和程度存在不同，因此相關(guān)研究對近視眼遺傳度的估計(jì)差異較大?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，基于雙生子研究的近視眼遺傳度可能在60%~80%［23-24］。而高度近視眼尤其超高度近視眼，則更傾向于被認(rèn)為是單基因遺傳病，環(huán)境因素所占比重目前仍存在爭議。
隨著基因檢測技術(shù)的飛速發(fā)展，相關(guān)研究結(jié)果已明確了25個近視眼相關(guān)基因座和多個與高度近視眼相關(guān)的致病基因，其中包括常染色顯性基因BSG、SCO2、ZNF644、CCD111、SLC39A及P4HA2，常染色體隱性基因LEPREL1、LRPAP1及CTSII，以及X染色體基因OPN1LW和ARR3。目前全基因組關(guān)聯(lián)研究及全外顯子測序技術(shù)研究結(jié)果已證實(shí)了部分基因與眼軸增長等疾病因素之間的相關(guān)性。如已知的致病基因BSG已被證明與眼軸增長密切關(guān)聯(lián)，LALMA2、ALPPL2、GJD2等基因經(jīng)全基因組關(guān)聯(lián)研究，亦被發(fā)現(xiàn)與眼軸發(fā)育相關(guān)［25-26］。研究結(jié)果還表明，對明確的致病基因進(jìn)行檢測，可解釋6.2%患者的病因［27］，也說明仍有大量未知基因及致病因素尚待發(fā)現(xiàn)。近期全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了336個與屈光不正（含近視眼）相關(guān)的新基因位點(diǎn)，所有相關(guān)遺傳變異僅解釋了屈光不正18.4%的病因［28］。在進(jìn)行基因檢測時(shí)，需要在已知致病基因基礎(chǔ)上增加疾病相關(guān)基因和擴(kuò)大檢測范圍，以提高檢出率。對于在兒童時(shí)期即出現(xiàn)眼軸長度、屈光度數(shù)快速增長的近視眼患者，進(jìn)行全面的近視眼相關(guān)基因檢測，對診斷、判斷預(yù)后以及近視眼防控和早期干預(yù)決策等均具有重要意義。
六、注意事項(xiàng)
1.視力因素
判斷學(xué)齡兒童眼球的遠(yuǎn)視儲備是否在參考區(qū)間時(shí)應(yīng)考慮年齡和視力，即學(xué)齡兒童的視力應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)年齡的正常范圍內(nèi)，注意遠(yuǎn)視屈光度數(shù)高可能引起弱視。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組提出兒童正常視力參考值下限3~5歲為0.5，6歲以上為0.7［29］。若單眼的遠(yuǎn)視屈光度數(shù)≥5.00 D，或雙眼的遠(yuǎn)視屈光度數(shù)相差≥1.50 D，或雙眼矯正視力相差2行及以上，應(yīng)當(dāng)警惕弱視的可能性［29-30］。
2.動態(tài)匹配
需要注意的是，屈光度數(shù)是眼軸長度與角膜曲率、晶狀體屈光力等各種屈光成分的綜合作用結(jié)果，尤其眼軸長度起到主導(dǎo)作用。由圖1和圖2可見，隨年齡增加，眼球的遠(yuǎn)視儲備與眼軸長度呈現(xiàn)相反的變化趨勢，即眼球的遠(yuǎn)視儲備逐漸降低，而眼軸長度逐漸增加。在近視眼兒童青少年中，僅少數(shù)人近視眼是因角膜和晶狀體屈光力異常引起，多數(shù)人是由于眼軸長度增加而導(dǎo)致。在近視眼發(fā)生之前，眼軸長度和角膜曲率、晶狀體屈光力之間存在動態(tài)匹配和補(bǔ)償過程。一旦近視眼發(fā)生，眼軸長度將起主導(dǎo)作用。在判斷兒童青少年眼球的遠(yuǎn)視儲備和眼軸長度是否處于正常范圍時(shí)，需要考慮個體差異性，須結(jié)合多次縱向數(shù)據(jù)加以判斷。
本共識針對我國學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲備、眼軸長度和角膜曲率的參考區(qū)間進(jìn)行探討，是基于近年我國不同地區(qū)按照國際流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查獲取的兒童眼部數(shù)據(jù)，后期仍需通過不同地域和種族兒童青少年的多中心、大樣本調(diào)查不斷改進(jìn)。在共識的實(shí)施過程中，希望能夠收集更多意見和建議，不斷完善我國學(xué)齡兒童的眼球發(fā)育參數(shù)，使共識具有更好的代表性和適用性，為我國兒童青少年近視眼的防控工作提供重要參考依據(jù)。
文章來源：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生眼科分會. 中國學(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲備、眼軸長度、角膜曲率參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素專家共識（2022年） [J] . 中華眼科雜志, 2022, 58(2) : 96-102.
通信作者：王寧利 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730
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